Функциональная урология, нейроурология и уродинамика

Нарушения мочеиспускания и недержание мочи чаще всего не являются жизнеугрожающими состояниями. Однако, дисфункции мочевого пузыря приводят к значительному снижению качества жизни пациента, что и является причиной обращения к врачу.

Нарушения мочеиспускания могут быть как проявлением повреждения структур центральной и периферической нервной системы (нейрогенные дисфункции), так и в ряде случаев быть проявлением заболеваний других систем и органов.

Все дисфункции делятся на две большие группы: нарушения фазы накопления мочи и нарушения фазы опорожнения.

Первая группа нарушений чаще всего проявляется у пациентов увеличением частоты дневных и/или ночных мочеиспусканий, неудержимыми (императивными) позывами к мочеиспусканию, недержанием мочи, невозможностью длительно откладывать мочеиспускание, усилением интенсивности позыва.

При нарушении фазы опорожнения пациентов чаще всего беспокоят затрудненное опорожнение мочевого пузыря (вплоть до полной невозможности его осуществления), необходимость натуживаться, менять положение тела для совершения мочеиспускания, чувство неполного опорожнения, увеличение объема остаточной мочи.

Для того, чтобы установить вид дисфункции и ее механизм, необходимо провести специальную функциональную диагностику – комплексное уродинамическое исследование (КУДИ). По результатам данного исследования врач сможет точно установить диагноз и назначить необходимое лечение и коррекцию.

В Городском центре эндоурологии и новых технологий имеется самое современное оборудование для проведения необходимой диагностики на экспертном уровне. Наши врачи-нейроурологи обладают самыми современными знаниями и компетенцией в области функциональной урологии.

«Золотым стандартом» диагностики в функциональной урологии является комплексное уродинамическое исследование (КУДИ).

Суть метода заключается в воспроизведении искусственно сформированного акта мочеиспускания у пациента в условиях уродинамической лаборатории.

Для этого используются специальные датчики и электроды, система наполнения и стерильный физиологический раствор.

КУДИ относится к инвазивным методам диагностики, однако, при ее проведении пациент практически не испытывает дискомфорта.

Исследование проводится только при наличии показаний и назначается врачом!

К показаниям к исследованию относятся:

1. Смешанные формы недержания мочи
2. Симптомы нарушения чувствительности мочевого пузыря
3. Затрудненное мочеиспускание и увеличение объема остаточной мочи неясного происхождения
4. Любые неврологические заболевания и состояния, проявляющиеся нарушением функции тазовых органов
5. В рамках предоперационного обследования (при наличии показаний к исследованию)
6. Дифференциальная диагностика различных состояний и заболеваний
7. В послеоперационном периоде при развитии функциональных осложнений
8. При планировании смены тактики лечения в рамках динамического наблюдения.
9. Когда другие методы исследования (УЗИ, цистоуретроскопия, уретрография и т.д.) не дают информации о причинах и механизмах нарушения мочеиспускания.

Противопоказания:

1. Любая острая инфекция нижних мочевых путей (или обострение хронической инфекции)
2. Травматическое повреждение наружных половых органов и уретры (в остром периоде)
3. Хроническое перерастяжение мочевого пузыря (емкость мочевого пузыря более 700 мл). В данном случае исследование переносится врачом на более поздний срок до достижения уменьшения емкости мочевого пузыря (700 мл и менее).

Синдром хронической тазовой боли (СХТБ) – это симптомокомплекс, в котором одним из главных симптомов является боль, локализованная внутри таза, промежности, наружных половых органов, длящаяся 6 месяцев и более.

СХТБ – широко распространенная проблема среди различных групп населения. По данным исследований частота тазовой боли составляет 4 — 16%, из них 99% женщин. Около 15% женщин теряет работу в связи с отсутствием физической возможности выполнять свои обязанности, а 35% отмечают снижение своей профессиональной эффективности. Также около 50% женщин указывают на наличие в настоящем или в прошлом сексуального или психологического насилия (Keren Grinberg, 2020 (New Insights about Chronic Pelvic Pain Syndrome; Alexander M. Dydyk, Nishant Gupta, 2023 (Chronic Pelvic Pain).

Чаще всего причиной развития СХТБ являются:

— миофасциальный тазовый болевой синдром,
— невралгия полового нерва,
— наружный генитальный эндометриоз,
— простатический болевой синдром,
— синдром болезненного мочевого пузыря и/или интерстициальный цистит,
— заболевания вульвы,
— дерматологические заболевания кожи и слизистой промежностной зоны,
— иные неврологические и/или психические заболевания.
До сих пор СХТБ является достаточно сложным в диагностике среди специалистов первого звена. Поэтому лечением СХТБ занимаются специалисты высокой компетенции в данном направлении — врачи-нейроурологи, специализирующиеся на изучении механизмов развития, диагностики и лечения данного синдрома.

Для более эффективного лечения необходим междисциплинарный подход, состоящий из разнонаправленных специалистов: нейроурологи, гинекологи, неврологи, проктологи, реабилитологи, психологи и психотерапевты.

Для диагностики причин СХТБ в обязательном порядке выполняются нейроурологический осмотр в кресле, включающий в себя визуальный осмотр наружных половых органов, оценку чувствительности аногенитальной области, оценку рефлексов, тонуса мышц тазового дна, пальпацию внутренних органов и нервно-мышечных структур таза.

Из инструментальных методов диагностики могут потребоваться результаты ультразвукового исследования, цистоскопии, МРТ органов малого таза, электронейромиографии (исследование бульбо-кавернозного рефлекса), уродинамические исследования.

Перечень необходимых методов диагностики врач-нейроуролог сможет определить только после проведения первичного приема и осмотра пациента.

Согласно официальной статистике:

 У 50-60% женщин был по крайней мере однократный эпизод цистита 1-2
 В большинстве случаев первый эпизод цистита связан с началом половой жизни 1-2
 Частота возникновения сопутствующей рецидивирующему циститу диспареунии и/или вестибулодинии составляет 34.7-60% 3-5
 Уропатогенные штаммы E.coli вызывают цистит в 85-90% случаев.

(1.Kodner CM, Thomas Gupton EK. Recurrent urinary tract infections in women: diagnosis and management. Am Fam Physician. 2010; 82:638–43.2. Graziottin A. Recurrent cystitis after intercourse: why the gynaecologist has a say. In: Studd J, Seang LT, Chervenak FA, editors. Current progress in obstetrics and gynaecology, vol. Vol. 2. Mumbai: TreeLife Media; 2014. p. 319–36. 3. Graziottin, A., Maseroli, E. (2023). Sexual Pain Disorders, Vestibulodynia, and Recurrent Cystitis: The Evil Trio. In: Bettocchi, C., Busetto, G.M., Carrieri, G., Cormio, L. (eds) Practical Clinical Andrology. Springer, Cham. 4. Boeri L, Capogrosso P. et al. Six out of ten women with recurrent urinary tract infections complain of distressful sexual dysfunction—a case-control study. Sci Rep. 2017;7:44380. 5. Salonia A, Clementi MC, et al. Secondary provoked vestibulodynia in sexually active women with uncomplicated recurrent urinary tract infections. J Sex Med. 2013;10:2265–73.)

Таким образом, хроническая рецидивирующая инфекция нижних мочевых путей (ХРИНМП) является достаточно актуальной проблемой, особенно среди женщин. Частота обострений может варьировать от 1-2 в течение года до 2-4 раз в месяц и чаще. Обострения, как правило, приводят к значительному снижению качества жизни, снижению или утрате работоспособности, конфликтам в семье, изнуряя пациенток вплоть до полной потери радости жизни и надежды на решение этой проблемы.

Важным моментом в этом вопросе является профилактика обострений ХРИНМП.

Для первичного консультативного приема лучше всего иметь свежие результаты общего анализа мочи, микробиологического исследования мочи, а также дневник мочеиспускания.

Наши специалисты работают исключительно в рамках доказательной медицины и помогут выяснить причины рецидивов «цистита», назначив необходимое дообследование (без назначения ненужных тестов и анализов!), назначат лечение и предложат оптимальный перечень мер профилактики для недопущения обострений в будущем.

Интерстициальный цистит (ИЦ) — это хроническое прогрессирующее воспаление мочевого пузыря неинфекционного происхождения.

Проявляется болью в области мочевого пузыря, учащением мочеиспускания, часто с уменьшением разового объема выделяемой мочи, императивными позывами к мочеиспусканию, болью при наполнении.

От обычного бактериального цистита ИЦ отличается тем, что первый – это заболевание в большинстве случаев инфекционного генеза, не осложненное структурно-функциональными изменениями стенки мочевого пузыря, а ИЦ – длительно протекающее НЕИНФЕКЦИОННОЕ воспаление, приводящее к структурно-функциональным изменениям его стенок.

Точные причины развития ИЦ до настоящего момента не ясны.

Среди теорий, чаще всего, выделяют следующие:

• аутоиммунные процессы в организме;
• как результат хронического воспаления (из-за проникновения патогенной флоры);
• повышенная проницаемость эпителия слизистой;
• эндокринные заболевания;
• нейрогенное воспаление;
• генетическая предрасположенность.
Тактика лечения ИЦ совершенно иная, чем при обычном бактериальном цистите. Лечение обычно занимает несколько месяцев и направлено, прежде всего, на достижение длительной ремиссии.
Лечение ИЦ включает в себя медикаментозную терапию, инстилляции мочевого пузыря, а также хирургические методы.

Не всегда для лечения заболевания избирается лекарственная терапия или хирургическая операция.

Часто при функциональных нарушениях органов таза для лечения и восстановления избираются методы физиотерапии. К ним относятся:

1. Физическая терапия и/или реабилитация
2. Терапия с использованием метода биологической обратной связи (БОС-терапия)
3. Электроимпульсная терапия
4. Тибиальная нейромодуляция
5. Периферическая магнитная нейромодуляция
6. Ударно-волновая терапия
7. Мануальная терапия

Все эти методы могут быть использованы как в отдельности, так и в различных сочетаниях, в том числе в комбинации с медикаментозной терапией.

В последние годы данное направление успешно развивается, показывая хорошие результаты в борьбе с функциональными расстройствами, такими как гиперактивность мочевого пузыря, недержание мочи при напряжении (легкой и умеренной степени выраженности), синдром релаксации влагалища, миофасциальный тазовый болевой синдром и др.

БОС-терапия или biofeedback-ориентированная сенсорная тренировка – метод физической терапии, при котором используется компьютеризированная система, обеспечивающая контроль над сокращением и расслаблением мышц тазового дна.

Принцип действия БОС-терапии заключается в электродах, прикрепленных к пациенту, которые предоставляют информацию о физиологических процессах, происходящих в организме. Во время сеанса биологической обратной связи электроды прикрепляются к коже пациента и специальный сенсорный датчик вводится в прямую кишку у мужчин или во влагалище у женщин, которые улавливает электрические сигналы с мышц и передает их на монитор.
Методика помогает пациенту развить навыки самоконтроля через восприятие зрительных образов. Сеанс биологической обратной связи строится по принципу чередования периодов работы и отдыха, что позволяет избежать переутомления и утраты интереса к занятию.

БОС-терапия может быть методом выбора при лечении и профилактике легких форм недержания мочи, когда хирургическое лечение еще не показано.

Также БОС-терапия применяется для тренировки тазового дня в случаях развития синдрома релаксации влагалища (чаще всего встречается у молодых женщин в послеродовом периоде), и наоборот, при гипертонусе мышц таза (при миофасциальном синдроме).

Занятия проводятся с инструктором – специалистом по реабилитации тазового дна. Прежде чем приступить к тренировкам, врач проводит комплексную оценку состояния тазовых мышц и только после этого определяет схему терапии (параметры, длительность, периодичность занятий).

Применение ботулотоксина в урологии – официально принятый метод лечения во всем мире.

Ботулотоксин – это мощный миорелаксант, механизм действия которого заключается в денервации мышечных волокон.

В урологии ботулотоксин типа А используется для лечения гиперактивности мочевого пузыря, в том числе нейрогенного происхождения, а также для расслабления мышц при миофасциальном синдроме.

Эффективность данного метода в лечении гиперактивности мочевого пузыря составляет от 50 до 100%.

Показания:

1. Рефрактерные формы детрузорной гиперактивности
2. Противопоказания к применению М-холинолитиков и/или бета-3-агонистов
3. Необходимость снижения детрузорного давления при высокоамплитудной детрузорной гиперактивности (для снижения вероятности возникновения или устранения пузырно-мочеточникового рефлюкса)
4. Необходимость проведения полной химической денервации мочевого пузыря (чаще при нейрогенных дисфункциях)

Процедура введения ботулотоксина в стенку мочевого пузыря проводится эндоскопически под общей анестезией, поэтому болевые ощущения в процессе операции пациент не испытывает.

Действие ботулотоксина обратимо ввиду постепенного процесса реинервации (за счет формирования латеральных отростков нервных окончаний). Поэтому для поддержания мышечного расслабления необходимо повторное введение препарата. Действие препарата обычно продолжается от 3 до 8 месяцев.

Наряду с высокой эффективностью данного метода лечения, имеются и осложнения. Основным осложнением данной процедуры является задержка мочеиспускания и необходимость проведения периодической катетеризации, но это осложнение обратимо и встречается нечасто.