Онкоурология

Нефруретерэктомия с ТУР устья мочеточника является «золотым» стандартом в лечении опухоли лоханки. Радикальное вмешательство подразумевает удаление почки, мочеточника, клетчатки с резекцией устья мочеточника (радикальная нефруретерэктомия). Такая расширенная операция необходима в связи с возможностью распространения опухоли к моменту операции на нижележащие отделы мочеточника. Пятилетняя выживаемость при радикальном удалении почки с мочеточником и резекцией мочевого пузыря с лимфодиссекцией составляет 84%, при обычной нефруретерэктомии 54%.
Первоначальным этапом данной операции производится трансуретральная (через уретру) резекция и коагуляция (заваривание) устья мочеточника на стороне поражения. Для этого используется инструмент- цисторезектоскоп, через тубус которого в мочевой пузырь хирургом заводится специальная петля для «срезания» и «заваривания» устья мочеточника.
Дальнейший этап удаления почки и мочеточника описан в разделе «Нефрэктомия».

Радикальная простатэктомия лапароскопическим способом сравнима по времени (длительности) проведения и по итоговым результатам с классической открытой операцией (радикальной позадилонной простатэктомией), при которой разрез брюшной стенки составлял около 9 см.
Однако лапароскопический метод операции гораздо предпочтительнее для пациента и даже хирурга, так как имеет ряд значительных преимуществ:
 минимальный доступ(надрезы в брюшине не более 1 см);
 значительно меньшая кровопотеря и травматичность;
 более четкая визуализация благодаря высокому разрешению аппаратуры;
 быстрое восстановление: на следующий день после операции пациенту можно ходить;
 удаление уретрального катетера возможно уже через неделю;
 косметический эффект – небольшие швы после операции малозаметны;
 сокращается время пребывания пациента в клинике;
Ход операции:
Первый этап простатэктомии
Доступ в брюшную полость осуществляется через 5 отверстий на передней брюшной стенке. При лапароскопической простатэктомии под контролем оптических инструментов осуществляется удаление предстательной железы и ее капсулы, при радикальной операции лапароскопической простатэктомии удаляются также семенные пузырьки и регионарные лимфатические сосуды.
Возникающие кровотечения останавливаются с помощью коагуляции сосудов. В нашей клинике возможна лапароскопическая операция без доступа в брюшную полость, что снижает риск повреждения внутренних органов во время манипуляций.
Второй этап простатэктомии
Поскольку предстательная железа располагается вокруг мочеиспускательного канала, то участок уретры, проходящий через простату, также подлежит удалению, после чего его необходимо сразу же восстановить.
После удаления предстательной железы мочеиспускательный канал присоединяется напрямую к мочеиспускательному каналу и сшивается для сращивания. Для этой операции необходимо соответствующее техническое оснащение клиники и опытный хирург.
От качества соединения мочевого пузыря с уретрой зависит качество жизни пациента в будущем, наличие или отсутствие осложнений. Специальный уретральный катетер служит основой, на которой происходит сшивание оставшейся части мочевого канала с пузырем. Место сращивания называется анатосмозом. Катетер устанавливается временно и через несколько дней удаляется.
Показанием к операции ЛРПЭ служит ограниченный (без метастазов) рак предстательной железы, с ожидаемой продолжительностью жизни пациента не менее 10-15 лет после операции. Преимуществом лапароскопической радикальной простатэктомии в этом случае является возможность удаления и подвздошных лимфатических узлов.
Лапароскопическая радикальная простатэктомия на сегодняшний день является «золотым стандартом» в лечении рака предстательной железы на ранних стадиях и дает самые высокие шансы на полное излечение рака простаты.
Послеоперационный период
После операции радикальной простатэктомии лапароскопическим методом пациенту потребуется оставаться в клинике несколько дней. При этом уже на следующий день после простатэктомии пациенту можно будет вставать, принимать легкую пищу.
В течение примерно недели после операции пациент будет ходить с уретральным катетером. За это время анастомоз (новое место соединения мочевого канала с мочевым пузырем) должен окончательно срастись.
Перед удалением катетера герметичность сращения мочевого канала проверяют при помощи контрастного вещества. Почти в 90% случаев проверка показывает, что катетер уже можно удалять. Иногда требуется дополнительное время для герметичного сращения.
Когда размер и расположение опухоли в предстательной железе позволяют провести нервосберегающую радикальную простатэктомию, то пациент вправе ожидать нормальной работы эректильной функции в течение нескольких недель / месяцев. Тем не менее, иногда для восстановления потенции может потребоваться более долгий период (до 2-х лет).
Скорость восстановления мочеполовой функции после радикальной простатэктомии во многом зависит и от самого пациента: насколько точно он будет выполнять все предписания врача, делать специальные упражнения. Ускорение восстановительного периода потенции зависит не только от медикаментозной терапии, но и от психологического настроя пациента.

Операция проводится под общим наркозом (происходит погружение в сон в течение всей операции). Доступ к почке осуществляется через 3-4 маленьких отверстия длиной около 0,5-1 см на передней брюшной стенке, через них вводится специальная камера (лапароскоп) и другие необходимые хирургические инструменты. Одно из отверстий впоследствии немного продлевают, для того чтобы можно было достать почку с опухолью из брюшной полости.
Лапароскоп в несколько раз увеличивает размер операционного поля, что позволяет хирургу работать точнее и аккуратнее. Для увеличения рабочего пространства в брюшной полости, в нее вводят углекислый газ, который полностью выводится в конце операции. После создания полости за счет углекислого газа вводится лапароскоп и осматривается брюшная полость. Далее хирург начинает выделять почку, для этого он рассекает ткани и отводит органы в стороны. Все сосуды, подходящие к почке, клипируются (накладывают специальные зажимы — клипсы), чтобы предотвратить кровопотерю, мочеточник также клипируется. Далее хирург удаляет почку, жировую клетчатку, окружающую почку, а также видимые лимфатические узлы.
Иногда удаляется и надпочечник, если опухоль располагается в верхнем сегменте и нельзя исключить прорастание опухоли в надпочечник (лапароскопическая нефрадреналэктомия). Почка укалывается в специальный стерильный пакет и удаляется из брюшной полости. Далее хирург удостоверяется в отсутствии кровотечений, после чего извлекает все инструменты и зашивает разрезы.
В среднем длительность операции варьируется от 1,5 до 3 часов в зависимости от сложности операции.

Резекция почки выполняется при наличие у пациента опухо¬ли небольшого диаметра, в среднем около 4 см располагающегося «экзофитно», т.е. растущую наружу. Специалистами центра возможно выполнение данной операции и при большем размере образования при наличии технической возможности.
Операция проводится лапароскопически, то есть без разрезов, через небольшие проколы в передней брюшной стенке. Суть операции заключается в удалении только части почки, содержащей образование, и сохранении здоровой ее части. Для снижения кровопотери во время операции на почечные сосуды предварительно накладываются сосудистые зажимы, ограничивающие кровоток в органе. Края оставшейся части почки ушиваются, снимаются сосудистые зажимы. Удаленная часть почки отправляется на гистологическое исследование.
Послеоперационный период после лапароскопической резекции почки обычно протекает легче, по сравнению с открытой операцией. Это связано с меньшей травматизацией тканей, меньшим объемом кровопотери.
Прием жидкости разрешен уже через несколько часов после процедуры. Полноценное питание возможно уже на следующие сутки. В зависимости от состояния пациента удаляют дренажи уже через 2-3 дня. На 4-5 сутки пациент может быть выписан из стационара. Швы снимают не позднее 10 суток.
Осложнения при лапароскопических операциях встречаются реже, так как больной может раньше вставать и ходить. А этот фактор играет важную роль в профилактике таких осложнений, как парез кишечника, тромбоэмболические осложнения (ТЭЛА, инфаркт миокарда, инсульты) и застойная пневмония.

ТУР или трансуретральная резекция мочевого пузыря – это эндоскопическая операция (без наружного разреза) выполняемая через мочеиспускательный канал. В мочевой пузырь заводится специальный инструмент (резектоскоп) и далее под контролем зрения выполняется иссечение изменённой или поражённой опухолью ткани, при этом кровоточащие сосуды сразу прижигаются. Полученный материал исследуется, на основании чего устанавливается точный диагноз. Процедура может носить диагностический или лечебный характер. После операции в мочевой пузырь устанавливается катетер на срок от 1 до 5 дней в зависимости от характера и объема вмешательства. Трансуретральная резекция (ТУР) является «золотым стандартом» при лечении поверхностных опухолей мочевого пузыря.

К основным средствам диагностики РПЖ относятся ПРИ, концентрация ПСА в сыворотке крови и трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ). Окончательный диагноз ставится при обнаружении аденокарциномы в биопсийном или послеоперационном материале предстательной железы. Патоморфологические исследования также позволяют стадировать и определять распространенность опухоли.
С целью улучшения диагностики и выявляемости онкологического процесса в предстательной железе на ранних стадиях в нашем Центре успешно применяется революционная установка Histo-Scanning (Гистоскан). В нашем центре ежегодно выполняется более 700 данных манипуляций.Уникальностью данной технологии является дифференцировка, характеристика и визуализация тканей простаты, основанная на анализе обратного рассеивания ультразвука. Используя данный аппарат мы с высокой степенью точности проводим ультразвуковое сканирование предстательной железы, выявляя в ней участки ткани, подозрительные на рак. Таким образом, используемый нами метод Гистосканирования позволяет заподозрить рак предстательной железы на самых ранних стадиях процесса. Определение расположения и объема опухолевой ткани путем выведения этих данных в виде 3D – модели и карты простаты позволяет выполнить прицельный забор ткани биопсийного материала, а также, что немаловажно,осуществлять контроль нерадикальных методов лечения рака простаты.

Пальцевое ректальное исследование (ПРИ)
Большинство новообразований предстательной железы локализуются в периферической зоне предстательной железы, и могут быть выявлены при ПРИ, если их объем достигает 0,2 мл и более. Выявление подозрительных уплотнений с помощью ПРИ является абсолютным показанием для проведения биопсии предстательной железы. Примерно у 18% всех больных РПЖ выявляется только по подозрительным участкам при ПРИ независимо от уровня ПСА. Выявление подозри- тельных участков при ПРИ у больных с уровнем ПСА < 2 нг/мл имеет положительную прогностическую ценность 5–30%.
Простатический специфический антиген (ПСА)
Диагностика РПЖ кардинально улучшилась с введением анализа на уровень ПСА. ПСА является калликреинподобной протеазой сыворотки крови, которая вырабатывается преимущественно эпителиальными клетками предстательной железы. Для практических целей можно сказать, что он органоспецифический, однако не является специфическим для рака. Поэтому его серологический уровень может быть повышенным при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), простатите и других незлокачественных состояниях. Уровень ПСА в качастве независимого показателя является более достоверным прогностическим фактором рака, чем выявление подозрительных участков методов ПРИ и ТРУЗИ. Существует множество коммерческих диагностических наборов для измерения уровня ПСА, но единые международные стандарты относительно этого показателя не установлены. Уровень ПСА является непрерывным параметром, т.е. чем выше его значение, тем больше вероятность наличия РПЖ. Это означает, что нет общепринятого порогового или граничного значения этого показателя.
Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ)
ТРУЗИ представляет собой ультразвуковое исследование простаты, выполняемое с помощью специального высокочастотного ультразвукового датчика особой конструкции через прямую кишку пациента. При этом ультразвуковой датчик находится в непосредственной близости от простаты и отделен от нее лишь стенкой прямой кишки. Главным преимуществом ТРУЗИ является возможность получения полноценного и очень точного изображения простаты, различных ее отделов (зон), а, следовательно, и патологических процессов этого органа. ТРУЗИ позволяет также детально рассмотреть семенные пузырьки. ТРУЗИ является наиболее точным при определении объема простаты и при наличии соответствующего оборудования обладает высокой разрешающей способностью.
Не всегда можно увидеть классическое изображение гипоэхогенного участка в периферической зоне предстательной железы. ТРУЗИ в режиме серой шкалы не позволяет определить РПЖ с достаточной достоверностью. Поэтому направленная биопсия предполагаемых пораженных участков не является эффективной заменой систематической биопсии. Однако дополнительная биопсия под контролем ТРУЗИ предполагаемых пораженных участков может оказаться полезной.
Биопсия предстательной железы:
Первичная биопсия
Показаниями для назначения биопсии предстательной железы являются уровень ПСА и/или подозрительные участки, выявленные во время ПРИ. Также при назначении биопсии следует учитывать возраст пациента, возможные сопутствующие патологии (индекс ASA и индекс сопутствующих заболеваний Чарльсона) и осложнения. Высокий уровень ПСА, выявленный в одном исследовании, не является прямым показанием к биопсии. Необходимо повторно определить уровень ПСА через несколько недель при помощи того же анализа в стандартных условиях (т.е. без эякуляции и без манипуляций, таких как катетеризация, цистоскопия или трансуретная резекция – ТУР, и при отсутствии инфекций мочевых путей) в той же диагностической лаборатории с использованием тех же методов. В настоящее время проведение биопсии предстательной железы под контролем ультразвука является стандартным методом диагностики. Хотя при биопсии предстательной железы используется преимущественно трансректальный способ.
Повторная биопсия
Показаниями для назначения повторной биопсии являются:
• увеличивающийся или стабильно высокий уровень ПСА, подозрительные участки, выявленные при ПРИ;
• атипичная мелкоацинарная пролиферация.
Оптимальный срок проведения повторной биопсии не установлен. Его определяют на основании результатов патоморфологического исследования первичной биопсии атипичной мелкоацинарной пролиферации с учетом серьезности подозрений на РПЖ (высокий или быстро растущий уровень ПСА, подозрительные уплотнения при ПРИ, семейный анамнез). Чем позднее проводится повторная биопсия, тем выше частота обнаружения РПЖ. Наличие ПИН высокой степени, без дополнительных исследований, больше не рассматривают в качестве показания к повторной биопсии. Таким образом, направление на повторную биопсию следует выдавать на основании других клинических критериев, например результатов ПРИ и уровня ПСА. При наличии множественных очагов ПИН (выявленной в нескольких биоптатах), возможно, есть основания для ранней повторной биопсии, так как в таком случае риск развития РПЖ несколько повышается. Если клинические подозрения на РПЖ сохраняются несмотря на отрицательные результаты биопсийных исследований, можно провести МРТ на наличие РПЖ в передних отделах железы, а затем биопсийные исследования под контролем ТРУЗИ или магнитно- резонансную томографию (МРТ) на подозрительных участках.
Компьютерная томография (КТ)
При раке предстальной железы применяется в основном для определения стадии распространенности заболевания, в том числе и для выявления отдаленных метастазов в легкие, печень, головной мозг, и.т.д.
Основные преимущества КТ:
• высокая скорость исследования;
• возможность трехмерного изображения;
• высокое пространственное разрешение;
• возможность стандартизации исследования;
• относительно высокая доступность;
• отсутствие противопоказаний. (За исключением КТ с внутривенным контрастированием, где возможна аллергическая реакция на препараты йода.
Основные показаниями к применению КТ:
• определение регионарной лимфаденопатии у пациентов с установленным диагнозом рак предстательной железы;
• определение распространения опухоли на органы малого таза;
• определение отдаленных метастазов;
• определение границ образования и степень инвазии опухоли в окружающие ткани.
Методика исследования
Больного укладывают на спину с поднятыми руками. Исследование проводят с коллимацией рентгеновского пучка 0,5-1,5 мм, реконструкцией тонких срезов по 1,5-3 мм в трех плоскостях, просмотром томограмм в мягкотканном и костном режимах.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
При раке предстательной железы применяется с целью регионарного и локального стадирования онкопроцесса.
Основные преимущества МРТ:
• пространственное разрешение в 3 раза выше, по сравнению с КТ;
• ионизирующее излучение отсутствует;
• высокая контрастность;
• точное определение границ опухоли и степень инвазии в окружающие ткани;
• возможность выполнения исследования в любой плоскости;
Основные показаниями к применению МРТ:
• дифференцровка стадии рака простаты с целью определения показаний к хирургическому лечению, либо лучевой терапии;
• определение состояния регионарных лимфоузлов и выявление отдаленных метастазов (По сравнению КТ эффективность выше на 40-60%);
• определение состояния простаты, лимфоузлов и окружающих тканей у пациентов, которым проводится лучевая терапия.
По своей эффективности МРТ значительно превосходит КТ, однако имеет достаточно большое количество противопоказаний, связанных с неионизирующим облучением и побочным действием электромагнитного поля.
Основные противопоказания:
• кардиостимуляторы;
• внутричерепные ферромагнитные гемостатические клипсы;
• нейростимуляторы;
• имплантаты внутреннего и среднего уха;
• инсулиновые насосы.

Почечно-клеточный рак или рак почки – это злокачественная образование почки, произрастающее в большинстве случаев из эпителия проксимальных канальцев нефрона или собирательной системы почки.
Среди всех злокачественных новообразований в мире, рак почки составляет около 2%, в России – 3%. Ежегодно в нашей стране выявляется почти 15000 новых случаев злокачественной опухоли почки. Наиболее часто рак почки определяется у пациентов от 50 до 70 лет, при этом заболеваемость у мужчин почти в 2 раза чаще, у женщин.
К наиболее частым факторам риска относят курение, ожирение и артериальную гипертензию. Курение способствует повышению риска возникновения рака почки до 60%. Ожирение увеличивает заболеваемость раком почки на 20%, также как и артериальная гипертензия.
Поскольку рак почки может метастазировать (распространятся) в другие органы и ткани, очень важно пройти тщательное обследование, чтобы исключить в них наличие опухолевых очагов. При всех подходах сначала проводится тщательный медицинский осмотр, сопровождающийся исчерпывающим обсуждением проблем со здоровьем в прошлом и в настоящее время. Врач вырабатывает план обследования, который обычно включает несколько диагностических процедур.
Лабораторная диагностика
Наиболее важными лабораторными параметрам, которые могут изменяться у больных раком почки, являются: гемоглобин (анемия вследствие недостаточного количества эритроцитов), уровень сывороточного кальция (гиперкальциемия) и СОЭ (является также фактором прогноза), креатинин и скорость клубочковой фильтрации (оценка функционального состояния почек), щелочная фосфатаза (повышение может свидетельствовать о наличии метастазов в печень и кости), лактатдегидрогеназа.
Физикальное обследование
Роль физикального обследования в диагностике рака почки невелика. Однако обнаружение следующих симптомов должно стать поводом для проведения более детального лучевого обследования:
• Наличие пальпируемой опухоли в брюшной полости;
• Пальпируемые шейные лимфатические узлы;
• Постоянное варикоцеле;
• Двусторонний отек нижних конечностей, что может свидетельствовать о вовлечении венозной системы.
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Ультразвуковое исследование используется на первом этапе диагностики подозрительных образований в почках или при биопсии опухоли почки. УЗИ опухоли складывается из картин, полученных после отражения звука от плотных негомогенных тканей опухоли, кровеносных сосудов, кровоизлияний, некротических тканей, каждая из которых имеет акустически различную плотность.

Компьютерная томография (КТ)
Метод применяется как один из основных инструментов для получения изображений органа при обследовании в случае рака почки. КТ дает точную оценку органа и его вовлечения в опухолевый процесс. КТ назначается пациентам, у которых при прощупывании в поясничной области определяется плотное образование. КТ дает более подробную картину, чем обычное рентгеновское обследование, поскольку поочередно делаются снимки органов в одном тонком срезе, срез за срезом, под разными углами съемки. Затем компьютер соединяет эти изображения в одно целое, чтобы показать размер и местонахождение всех аномальных участков. Для усиления четкости изображения органов брюшной полости назначается прием взвеси сульфата бария (через рот) перед томографией. Также практикуется внутривенное введения контрастного вещества. Обычно при процедуре КТ не возникает боли. Введение контрастного вещества внутривенно может вызвать чувство жара, «прилива». У некоторых пациентов может возникать аллергическая реакция на вводимый внутривенно контраст, особенно у лиц с аллергией на йод. Иногда внутривенный контраст не вводят, если функция почек ослаблена, что определяется уровнем креатинина.

Трехмерное компьютерное моделирование
Данный метод успешно используется в клинической практике.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
В случае если результаты КТ неопределённые, в клинической практике выполняют МРТ для получения дополнительной информации. МРТ является более подходящим методом для оценки состояния определённых органов и систем, например, костей, головного мозга и позвоночника. МРТ также показана пациентам с аллергией на внутривенный контраст (йод) и беременным без нарушения функции почек. При МРТ в качестве внутривенного контраста используются соединения гадолиния.
Радиоизотопная нефросцинтиография
Радиоизотопное исследование почек выполняется с целью определения функции обеих почек.
Биопсия
Это метод исследования, при котором проводится прижизненный забор клеток или тканей из организма и последующее их микроскопическое исследование. Биопсия не является обязательным методом подтверждения диагноза при подозрении на рак почки. Тонкоигольная биопсия (забор ткани из почки путем прокола тонкой иглой под контролем УЗИ или КТ) имеет ограниченное применение в первоначальном обследовании пациентов, но может иногда рассматриваться в неясных случаях.
Ангиография
В настоящее время выполняется только в случаях, когда требуется точная информация о количестве почечных артерий, сосудистой архитектонике почки, а также при подозрении на заинтересованность магистральных сосудов. Показаниями к проведению ангиографии являются: планируемая сложная резекция почки; опухолевый тромбоз нижней полой вены при сомнениях в источнике происхождения опухолевого тромба; планируемая эмболизация почечной артерии.
Исследования проводимые при метастатической форме рака почки
Сканирование костей (остеосцинтиграфия)
Сканирование костей используется для того, чтобы проверить, нет ли метастазирования рака почки в кости. Оно проводится путем введения небольших количеств специального радиоактивного вещества через вену в кровоток пациента. Это вещество переносится в костную ткань и накапливается в местах, в которых наблюдается высокая активность костных клеток. Обследование может определить наличие как раковых, так и нераковых заболеваний, и не позволяет провести различие между злокачественными новообразованиями и другими заболеваниям например, артритом. Также в некоторых случаях метастазы рака почки в кости не выявляются при сканировании. Поэтому для точной оценки характера изменений в костях при положительном результате сканирования или при жалобах пациента на боли в костях при отрицательном результате сканирования проводят дополнительные обследования, такие как рентгенография или КТ.
КТ и рентгенография органов грудной клетки
Рентгенография органов грудной клетки позволяет заподозрить метастазы рака почки в легких и средостении. Если на рентгенограмме видны отклонения от нормы, проводится КТ-исследование грудной клетки, которое помогает определить характер изменений.

Лабораторные методы обследования.
Общий анализ мочи, клинический и биохимический анализы крови. В анализе мочи выявляется повышение эритроцитов, лейкоцитов. В клиническом анализе крови могут быть воспалительные изменения, снижение уровня гемоглобина и эритроцитов (анемия). В биохимическом анализе крови может отмечаться повышение уровня мочевины и креатинина при нарушении выделительной функции почек вследствии сдавления опухолью мочеточников.
Ультразвуковое исследование (УЗИ).
Позволяет выявить или заподозрить опухоль мочевого пузыря, оценить состояние почек при наличии опухоли мочевого пузыря, исключить или подтвердить наличие метостазов в печень и поражение тазовых лимфоузлов.
Цистоскопия.
Наиболее эффективный способ диагностики рака мочевого пузыря. Позволяет визуально оценить наличие опухоли (даже на ранних стадиях), её размеры, локализацию, тип роста и при необходимости выполнить биопсию (взять небольшой участок ткани) с последующим гистологическим исследованием.
Компьютерная томография (КТ) и магнитнорезонансная томография (МРТ).
Используются для оценки глубины прорастания стенки мочевого пузыря, наличие прорастания в соседние органы. Так же позволяют выявить наличие метастазов.

Диагностика рака предстательной железы
К основным средствам диагностики РПЖ относятся ПРИ, концентрация ПСА в сыворотке крови и трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ). Окончательный диагноз ставится при обнаружении аденокарциномы в биопсийном или послеоперационном материале предстательной железы. Патоморфологические исследования также позволяют стадировать и определять распространенность опухоли.
С целью улучшения диагностики и выявляемости онкологического процесса в предстательной железе на ранних стадиях в нашем Центре успешно применяется революционная установка Histo-Scanning (Гистоскан). В нашем центре ежегодно выполняется более 700 данных манипуляций.Уникальностью данной технологии является дифференцировка, характеристика и визуализация тканей простаты, основанная на анализе обратного рассеивания ультразвука. Используя данный аппарат мы с высокой степенью точности проводим ультразвуковое сканирование предстательной железы, выявляя в ней участки ткани, подозрительные на рак. Таким образом, используемый нами метод Гистосканирования позволяет заподозрить рак предстательной железы на самых ранних стадиях процесса. Определение расположения и объема опухолевой ткани путем выведения этих данных в виде 3D – модели и карты простаты позволяет выполнить прицельный забор ткани биопсийного материала, а также, что немаловажно,осуществлять контроль нерадикальных методов лечения рака простаты.

Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) 
Большинство новообразований предстательной железы локализуются в периферической зоне предстательной железы, и могут быть выявлены при ПРИ, если их объем достигает 0,2 мл и более. Выявление подозрительных уплотнений с помощью ПРИ является абсолютным показанием для проведения биопсии предстательной железы. Примерно у 18% всех больных РПЖ выявляется только по подозрительным участкам при ПРИ независимо от уровня ПСА. Выявление подозри- тельных участков при ПРИ у больных с уровнем ПСА < 2 нг/мл имеет положительную прогностическую ценность 5–30%.
Простатический специфический антиген (ПСА) 
Диагностика РПЖ кардинально улучшилась с введением анализа на уровень ПСА. ПСА является калликреинподобной протеазой сыворотки крови, которая вырабатывается преимущественно эпителиальными клетками предстательной железы. Для практических целей можно сказать, что он органоспецифический, однако не является специфическим для рака. Поэтому его серологический уровень может быть повышенным при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), простатите и других незлокачественных состояниях. Уровень ПСА в качастве независимого показателя является более достоверным прогностическим фактором рака, чем выявление подозрительных участков методов ПРИ и ТРУЗИ. Существует множество коммерческих диагностических наборов для измерения уровня ПСА, но единые международные стандарты относительно этого показателя не установлены. Уровень ПСА является непрерывным параметром, т.е. чем выше его значение, тем больше вероятность наличия РПЖ. Это означает, что нет общепринятого порогового или граничного значения этого показателя.
Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) 
ТРУЗИ представляет собой ультразвуковое исследование простаты, выполняемое с помощью специального высокочастотного ультразвукового датчика особой конструкции через прямую кишку пациента. При этом ультразвуковой датчик находится в непосредственной близости от простаты и отделен от нее лишь стенкой прямой кишки. Главным преимуществом ТРУЗИ является возможность получения полноценного и очень точного изображения простаты, различных ее отделов (зон), а, следовательно, и патологических процессов этого органа. ТРУЗИ позволяет также детально рассмотреть семенные пузырьки. ТРУЗИ является наиболее точным при определении объема простаты и при наличии соответствующего оборудования обладает высокой разрешающей способностью.
Не всегда можно увидеть классическое изображение гипоэхогенного участка в периферической зоне предстательной железы. ТРУЗИ в режиме серой шкалы не позволяет определить РПЖ с достаточной достоверностью. Поэтому направленная биопсия предполагаемых пораженных участков не является эффективной заменой систематической биопсии. Однако дополнительная биопсия под контролем ТРУЗИ предполагаемых пораженных участков может оказаться полезной.
Биопсия предстательной железы:
Первичная биопсия
Показаниями для назначения биопсии предстательной железы являются уровень ПСА и/или подозрительные участки, выявленные во время ПРИ. Также при назначении биопсии следует учитывать возраст пациента, возможные сопутствующие патологии (индекс ASA и индекс сопутствующих заболеваний Чарльсона) и осложнения. Высокий уровень ПСА, выявленный в одном исследовании, не является прямым показанием к биопсии. Необходимо повторно определить уровень ПСА через несколько недель при помощи того же анализа в стандартных условиях (т.е. без эякуляции и без манипуляций, таких как катетеризация, цистоскопия или трансуретная резекция – ТУР, и при отсутствии инфекций мочевых путей) в той же диагностической лаборатории с использованием тех же методов. В настоящее время проведение биопсии предстательной железы под контролем ультразвука является стандартным методом диагностики. Хотя при биопсии предстательной железы используется преимущественно трансректальный способ.
Повторная биопсия 
Показаниями для назначения повторной биопсии являются:
• увеличивающийся или стабильно высокий уровень ПСА, подозрительные участки, выявленные при ПРИ;
• атипичная мелкоацинарная пролиферация.
Оптимальный срок проведения повторной биопсии не установлен. Его определяют на основании результатов патоморфологического исследования первичной биопсии атипичной мелкоацинарной пролиферации с учетом серьезности подозрений на РПЖ (высокий или быстро растущий уровень ПСА, подозрительные уплотнения при ПРИ, семейный анамнез). Чем позднее проводится повторная биопсия, тем выше частота обнаружения РПЖ. Наличие ПИН высокой степени, без дополнительных исследований, больше не рассматривают в качестве показания к повторной биопсии. Таким образом, направление на повторную биопсию следует выдавать на основании других клинических критериев, например результатов ПРИ и уровня ПСА. При наличии множественных очагов ПИН (выявленной в нескольких биоптатах), возможно, есть основания для ранней повторной биопсии, так как в таком случае риск развития РПЖ несколько повышается. Если клинические подозрения на РПЖ сохраняются несмотря на отрицательные результаты биопсийных исследований, можно провести МРТ на наличие РПЖ в передних отделах железы, а затем биопсийные исследования под контролем ТРУЗИ или магнитно- резонансную томографию (МРТ) на подозрительных участках.
Компьютерная томография (КТ)
При раке предстальной железы применяется в основном для определения стадии распространенности заболевания, в том числе и для выявления отдаленных метастазов в легкие, печень, головной мозг, и.т.д.
Основные преимущества КТ:
• высокая скорость исследования;
• возможность трехмерного изображения;
• высокое пространственное разрешение;
• возможность стандартизации исследования;
• относительно высокая доступность;
• отсутствие противопоказаний. (За исключением КТ с внутривенным контрастированием, где возможна аллергическая реакция на препараты йода.
Основные показаниями к применению КТ:
• определение регионарной лимфаденопатии у пациентов с установленным диагнозом рак предстательной железы;
• определение распространения опухоли на органы малого таза;
• определение отдаленных метастазов;
• определение границ образования и степень инвазии опухоли в окружающие ткани.
Методика исследования
Больного укладывают на спину с поднятыми руками. Исследование проводят с коллимацией рентгеновского пучка 0,5-1,5 мм, реконструкцией тонких срезов по 1,5-3 мм в трех плоскостях, просмотром томограмм в мягкотканном и костном режимах.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
При раке предстательной железы применяется с целью регионарного и локального стадирования онкопроцесса.
Основные преимущества МРТ:
• пространственное разрешение в 3 раза выше, по сравнению с КТ;
• ионизирующее излучение отсутствует;
• высокая контрастность;
• точное определение границ опухоли и степень инвазии в окружающие ткани;
• возможность выполнения исследования в любой плоскости;
Основные показаниями к применению МРТ:
• дифференцровка стадии рака простаты с целью определения показаний к хирургическому лечению, либо лучевой терапии;
• определение состояния регионарных лимфоузлов и выявление отдаленных метастазов (По сравнению КТ эффективность выше на 40-60%);
• определение состояния простаты, лимфоузлов и окружающих тканей у пациентов, которым проводится лучевая терапия.
По своей эффективности МРТ значительно превосходит КТ, однако имеет достаточно большое количество противопоказаний, связанных с неионизирующим облучением и побочным действием электромагнитного поля.
Основные противопоказания:
• кардиостимуляторы;
• внутричерепные ферромагнитные гемостатические клипсы;
• нейростимуляторы;
• имплантаты внутреннего и среднего уха;
• инсулиновые насосы.